Cadernos de Sa=FAde = P=FAblica - Western medicine and alternative medicines: can they be = complementary? Conceptual reflections

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Cadernos de Sa=FAde P=FAblica

Print ISSN 0102-311X

Cad. Sa=FAde P=FAblica vol.19 no.2 Rio de=20 Janeiro Mar./Apr. 2003

doi: 10.1590/S0102-311X2003000200030

ART=CDCULO ARTICLE

Medicina=20 occidental y otras alternativas: =BFes posible su complementariedad? = Reflexiones=20 conceptuales

Western=20 medicine and alternative medicines: can they be complementary? = Conceptual=20 reflections

Mar=EDa=20 Beatriz Duarte G=F3mez

Instituto=20 Nacional de Salud P=FAblica. Prolongaci=F3n Hidalgo # 27, Casa 1, = Colonia Chamilpa,=20 Cuernavaca, Morelos, M=E9xico, CP 62210

Di= recci=F3n=20 para correspondencia

RESUMEN

El presente=20 documento hace parte de una serie de reflexiones sobre el abordaje = intercultural=20 de los sistemas de salud y las pol=EDticas p=FAblicas que le = corresponden,=20 provocadas por el estudio de dos hospitales mixtos (interculturales) = creados en=20 =E1reas rurales de M=E9xico. El uso cada vez m=E1s frecuente de diversas = medicinas=20 alternativas y complementarias y la existencia de un modelo m=E9dico = hegem=F3nico=20 que las excluyen, hacen del sistema de salud occidental una respuesta = que no=20 satisface las necesidades de toda la poblaci=F3n. Se discute el concepto = de=20 complementariedad como componente del desarrollo del sistema de salud y = se=20 proponen prioridades en el tema desde diferentes enfoques: la = complementariedad=20 como pol=EDtica p=FAblica, como proyecto institucional y como decisi=F3n = individual=20 del terapeuta o del paciente.

Palabras-clave: Terapias = Complementarias; Terapeutica; Sistema de Salud

ABSTRACT

The present=20 article is part of a series of reflections from an intercultural = approach to=20 health systems and corresponding public policies, motivated by findings = from a=20 study on two intercultural hospitals in rural Mexico. The frequent = utilization=20 of complementary and alternative medicines by the local population and = the=20 hegemonic health model that excludes them make the existing health = system an=20 unsatisfactory response to people's needs. We present the concept of=20 complementariness as a health system component and propose priorities on = this=20 issue, taking different approaches: complementariness as a public = policy, as an=20 institutional project, or as an individual decision by the therapist or=20 patient.

Key=20 words: Complementary Therapies; Therapeutics; Health = System

Introducci=F3n

El presente=20 documento hace parte de una serie de reflexiones sobre el abordaje = intercultural=20 de los sistemas de salud y las pol=EDticas p=FAblicas que le = corresponden. Se deriva=20 de una tesis de doctorado en Salud P=FAblica sobre las relaciones que se = dan entre=20 la medicina ind=EDgena y la medicina occidental en dos hospitales mixtos = (interculturales) creados en M=E9xico en los municipios de Cuetzalan = (Puebla) y=20 Jes=FAs Mar=EDa (Nayarit).

Las formas=20 de relaci=F3n entre uno y otro abordaje terap=E9utico encontradas en el = estudio de=20 estos casos, nos han llevado a profundizar el concepto de = complementariedad y=20 las diferentes formas y niveles en que puede concretarse dentro de un = pa=EDs con=20 un sistema de salud basado en el modelo biom=E9dico, denominado por = Men=E9ndez=20 (1990) modelo m=E9dico hegem=F3nico (MMH).

La=20 multi-culturalidad y pluri-etnicidad de los pa=EDses latinoamericanos se = ve=20 reflejada en la diversidad de sistemas m=E9dicos existentes. A pesar de = la=20 hegemon=EDa de la medicina occidental en t=E9rminos de pol=EDticas y = programas, la=20 medicina ind=EDgena, la auto-atenci=F3n o medicina casera y otras = alternativas=20 terap=E9uticas no tradicionales como la acupuntura y la homeopat=EDa, = son utilizadas=20 de manera creciente con mayor o menor intensidad, dependiendo de = diferentes=20 factores sociales.

En la=20 mayor=EDa de los pa=EDses de Latinoam=E9rica existe el hecho concreto de = la=20 utilizaci=F3n de diferentes sistemas m=E9dicos, legalizada o no, y = decidida casi=20 siempre por el mismo paciente o su familia. Por lo tanto, al excluir=20 alternativas m=E9dicas a la medicina alop=E1tica en los servicios = formales de=20 atenci=F3n, los sistemas de salud no cumplen con su meta de responder a = las=20 necesidades de toda poblaci=F3n.

Resulta=20 esclarecedor el concepto de complementariedad en el momento de = interpretar=20 algunos de los hallazgos obtenidos en estos dos hospitales, y considerar = el tipo=20 de recomendaciones que podr=EDan hacerse: la complementariedad puede = entenderse a=20 la vez como pol=EDtica p=FAblica de atenci=F3n en salud para comunidades = ind=EDgenas, y=20 como proyecto organizacional-institucional. A la vez, puede ser vista = como=20 elecci=F3n individual del paciente o del terapeuta entre dos o m=E1s=20 opciones.

Antecedentes

Las=20 pol=EDticas de organismos o convenios internacionales como la = Organizaci=F3n=20 Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizaci=F3n Mundial de la Salud = (OMS), el=20 Convenio 169 de la Organizaci=F3n Internacional del Trabajo (OIT), y = varias=20 declaraciones como la firmada en Winnipeg en 1993 a ra=EDz de la = reuni=F3n sobre=20 salud de pueblos ind=EDgenas (OPS, 1993), as=ED como algunas propias de = los pa=EDses=20 de Am=E9rica Latina, han sido importantes antecedentes en los esfuerzos = por buscar=20 el acercamiento entre los sistemas m=E9dicos tradicionales y los = occidentales con=20 el fin de responder a las reivindicaciones de los pueblos ind=EDgenas. = Igualmente,=20 las actuales pol=EDticas nacionales de descentralizaci=F3n, ampliaci=F3n = de cobertura=20 y mejoramiento de la calidad de los servicios p=FAblicos de salud, = sumadas a la=20 tendencia al rescate de lo indo-americano y de lo natural, han = favorecido=20 experiencias de complementariedad en M=E9xico y otros pa=EDses = americanos, con=20 diferentes motivaciones y en diferentes niveles de = atenci=F3n.

De acuerdo=20 con un art=EDculo recientemente publicado por la OMS (2002), las = medicinas=20 tradicionales (Indo-americana, China, Ayurveda, homeop=E1tica, etc), = llamadas=20 complementarias o alternativas, se utilizan cada vez m=E1s, tanto en = pa=EDses=20 "desarrollados" como en los "en desarrollo", en paralelo con la medicina = alop=E1tica. Llama la atenci=F3n que en Canad=E1 70% de la poblaci=F3n = hab=EDa utilizado=20 una de estas medicinas al menos una vez, en Francia 49%, y en Australia = 48%. Sin=20 embargo, estas tendencias han tenido como limitaci=F3n el MMH = biom=E9dico, que=20 tiende a ser excluyente de estas alternativas.

En nuestras=20 sociedades latinoamericanas, la b=FAsqueda de nuevas opciones de terapia = en todos=20 los estratos sociales (Men=E9ndez, 1990), obedece a limitaciones de la = medicina=20 alop=E1tica tales como falta de accesibilidad (Vargas, 1989, apud = Campos,=20 1992), su limitada eficacia para tratar algunas dolencias cr=F3nicas = (OMS, 2002),=20 o aquellas con fuertes componentes sicol=F3gicos. Esta b=FAsqueda = tambi=E9n ha sido=20 una respuesta al temor a los efectos adversos de los medicamentos (OMS, = 2002); a=20 la burocratizaci=F3n y despersonalizaci=F3n de la atenci=F3n; al = creciente inter=E9s en=20 lo natural y lo ecol=F3gico (Gort, 1989), as=ED como al prestigio y la = eficacia de=20 algunas pr=E1cticas alternativas en determinados grupos de poblaci=F3n y = frente a=20 determinados padecimientos. El acceso cada vez mayor a la informaci=F3n = sobre=20 alternativas de atenci=F3n es, por lo tanto, un factor que facilita y = promueve la=20 b=FAsqueda de la diversidad en el abordaje del proceso = salud/enfermedad/atenci=F3n=20 por parte de los pacientes y de algunos m=E9dicos que deciden abrir el = espectro de=20 sus herramientas diagn=F3sticas y terap=E9uticas. Cast=E9s (2002) = comenta el aumento=20 en la popularidad de la medicina alternativa o complementaria (MAC) como = un=20 reflejo de los cambios en las necesidades y valores de la sociedad = actual en=20 general, que tiene que ver con el cambio de paradigma que se va=20 gestando.

En pa=EDses=20 desarrollados esto ha tenido consecuencias como la inclusi=F3n en = algunas=20 universidades de conocimientos y pr=E1cticas alternativas y la = asignaci=F3n de=20 recursos para la investigaci=F3n que permita rescatar los beneficios de = las MAC e=20 integrarlas a la medicina occidental.

La=20 complementariedad como componente del desarrollo y de las pol=EDticas = p=FAblicas en=20 salud

En el plano=20 puramente conceptual y con base en definiciones generales de complemento = como=20 "cosa, cualidad o circunstancia que se a=F1ade a otra para hacerla = =EDntegra,=20 perfecta", podr=EDamos definir la complementariedad como la acci=F3n = de=20 completar o a=F1adir una cosa a otra u otras, para lograr su integridad = y su=20 perfecci=F3n. Por simple que aparezca, esta definici=F3n encierra una = gran=20 complejidad cuando se lleva al terreno de las relaciones sociales en = general y=20 de las relaciones entre los diferentes componentes del sistema de salud = en=20 particular.

Como en todo=20 proceso de desarrollo social, en la configuraci=F3n del sistema de salud = interact=FAan una serie de actores: la comunidad, el sector p=FAblico y = el privado,=20 las universidades, las organizaciones internacionales y las = organizaciones no=20 gubernamentales (Carranza, 2001). Cada uno de ellos tiene = caracter=EDsticas que se=20 pueden potenciar y complementar entre s=ED, siempre y cuando se tenga un = prop=F3sito=20 com=FAn, idealmente construido con la participaci=F3n de todos los = actores en=20 igualdad de condiciones y bajo el principio de la igualdad de derechos. = En el=20 caso de la salud, es indispensable que cada actor pueda visualizar el = sistema de=20 salud que necesita y comparta las alternativas para alcanzarlo, para lo = cual se=20 requiere crear:

=95 Una masa=20 cr=EDtica con diversos actores que de manera participativa eval=FAen el = sistema de=20 salud y construyan una nueva visi=F3n compartida de "el sistema que = todos=20 queremos" para nuestra poblaci=F3n.

=95 Espacios=20 de encuentro y concertaci=F3n que implican comunicaci=F3n, la cual no se = limita a la=20 informaci=F3n, sino que incluye participaci=F3n y comprensi=F3n = (Luhmann, 1998,=20 apud Chernilo, 1999) de esa informaci=F3n.

=95=20 Involucramiento de las universidades para lograr el acercamiento a las=20 realidades locales mediante la investigaci=F3n y la = pr=E1ctica.

=95=20 Herramientas de planificaci=F3n y comunicaci=F3n y cambio de los modelos = mentales=20 que limitan el desarrollo del sistema, como el paternalista, el = fatalista, el de=20 inflexibilidad institucional, entre otros.

=95 Acuerdos=20 formales e informales entre los actores que permitan el avance del=20 proceso.

=95=20 Estrategias de sustentabilidad de las nuevas estructuras y procesos = inducidos en=20 el transcurso del cambio.

En cada=20 nivel, local, regional o nacional, debe desarrollarse una visi=F3n = compartida de=20 lo que se quiere respecto al modelo de prestaci=F3n de servicios y del = rol de cada=20 actor. En cada espacio, el an=E1lisis de los elementos que est=E1n = restringiendo el=20 desarrollo de las decisiones es indispensable para su = correcci=F3n.

Uno de los=20 problemas m=E1s comunes que enfrentamos al asumir un proceso de = construcci=F3n y/o=20 adecuaci=F3n de pol=EDticas p=FAblicas saludables es la falta de = comprensi=F3n de las=20 perspectivas y experiencias que aportan los diferentes actores para = emprender la=20 soluci=F3n de un determinado problema, ya que "...existe la tendencia = a=20 formular pol=EDticas a partir de un solo modelo y dise=F1o, ense=F1ado a = lo largo de=20 la historia por los positivistas, cual es la experimentaci=F3n, y que = por ende=20 s=F3lo aquello que pueda ser verificado, comprobado, manipulado y = controlado es=20 considerado como cient=EDfico. Esta creencia ha hecho, adem=E1s, que se = considere=20 como v=E1lido s=F3lo el conocimiento cient=EDfico que contenga = an=E1lisis estad=EDstico o=20 matem=E1tico, incluso para abordar fen=F3menos psicol=F3gicos, = antropol=F3gicos y hasta=20 sociales" (Murcia & Jaramillo, 2001:1). En el caso de la salud, = es el=20 modelo biom=E9dico el que cumple con estas caracter=EDsticas de=20 exclusividad.

Un dise=F1o de=20 pol=EDticas desde la complementariedad partir=EDa de una visi=F3n = hol=EDstica e=20 intercultural de la salud, teniendo en cuenta los diferentes = condicionantes y la=20 diversidad de culturas m=E9dicas existentes en cada regi=F3n, las cuales = se han ido=20 transformando a ra=EDz de su relaci=F3n con las otras, a la vez cediendo = algo de s=ED,=20 y tomando algo de las dem=E1s. Bajo esta =F3ptica, se hace necesario = estudiar y=20 reconocer cada uno de los aportes de las diferentes alternativas = terap=E9uticas=20 disponibles y utilizadas, para lograr una mayor y mejor aproximaci=F3n a = la=20 realidad de cada comunidad. Por ello acudimos al principio de = complementariedad=20 como una posibilidad de articulaci=F3n entre las opciones = m=E9dicas.

Para=20 estructurar una propuesta de formulaci=F3n de pol=EDticas de salud desde = la=20 complementariedad, es necesario tener en cuenta:

=95 El=20 an=E1lisis de las relaciones internas y externas, es decir tener una = visi=F3n=20 sist=E9mica "...donde cada elemento se define especialmente por su = red de=20 relaciones con todos los dem=E1s" (Mart=EDnez, 1993, apud = Murcia &=20 Jaramillo, 2001).

=95 La=20 realidad desde la perspectiva de los diferentes sujetos que recibir=E1n = el impacto=20 de la pol=EDtica, ya sea por su papel de prestador de servicios o de = receptor de=20 los mismos. Ser=EDa incompleta una pol=EDtica de salud que no tomara en = cuenta=20 diferentes miradas y no incorporara las diferentes voces sobre el mismo=20 fen=F3meno.

Seg=FAn=20 Fantoni (1998), para poder conocer las diferentes perspectivas, debe = haber un=20 proceso de comunicaci=F3n dial=F3gica (es decir donde se escucha al = otro), tener en=20 cuenta la existencia de los interlocutores, y buscar desinteresadamente = el=20 acuerdo sobre el inter=E9s lo com=FAn, que deber=EDa ser el bienestar = del paciente. No=20 se puede ser excluyente de ninguno de los actores afectados positiva o=20 negativamente por la pol=EDtica de salud. El principio de = complementariedad=20 implica que se consideren: (1) los diferentes sujetos que tengan = relaci=F3n con la=20 salud (usuarios, gremios, prestadores de servicios, partidos = pol=EDticos, sector=20 privado, sector p=FAblico); (2) el proceso salud/enfermedad desde = diferentes=20 =E1ngulos geogr=E1ficos e hist=F3ricos; (3) los elementos del contextos = interno y=20 externo que intervienen en el proceso (epidemiol=F3gicos, pol=EDticos, = ideol=F3gicos,=20 econ=F3micos); (4) la realidad cultural, desde la confrontaci=F3n entre = el sujeto=20 protagonista del fen=F3meno (usuarios, prestador de servicios), la = interpretaci=F3n=20 del formulador de pol=EDticas y las teor=EDas formales desarrolladas = sobre el=20 fen=F3meno.

Tanto el=20 individuo que participa en el dise=F1o de una pol=EDtica de salud como = aquel que=20 debe ponerla en pr=E1ctica, deber=E1n llevar a cabo el ejercicio de = imaginarse al=20 otro (paciente o terapeuta de otra alternativa), aceptar que =E9ste = puede ser=20 diferente, y comunicarse con =E9l para conocerlo y encontrar = convergencias y=20 divergencias, logrando que "las diferencias los complementen y las = semejanzas=20 los unan" (Gra=F1a, 2001:1).

Complementariedad entre medicina occidental y otras = alternativas=20 m=E9dicas

Seg=FAn la=20 OMS, la integraci=F3n entre dos medicinas se da cuando est=E1n en = igualdad de=20 condiciones y se complementan en el tratamiento del paciente dentro de = un=20 sistema =FAnico de salud (Bannerman et al., 1983). En la reciente = definici=F3n del=20 National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM, 2002) = de los=20 Estados Unidos de Am=E9rica, se define una medicina como complementaria = cuando se=20 usa junto con la occidental para el tratamiento de un paciente, y como=20 alternativa cuando se usa a cambio de la occidental. Las MAC son = clasificadas en=20 cinco tipos: sistemas m=E9dicos alternativos, intervenciones basadas en = la=20 capacidad de la mente para incidir sobre el funcionamiento corporal, = terapias=20 basadas en productos naturales, m=E9todos basados en la manipulaci=F3n = f=EDsica o el=20 movimiento de algunas partes del cuerpo y terapias energ=E9ticas. = Adem=E1s, definen=20 la medicina integrativa como aquella que utiliza tanto la medicina=20 "convencional" (occidental) como aquellas medicinas o pr=E1cticas = alternativas o=20 complementarias que han cumplido con los requisitos de evidencia = cient=EDfica,=20 seguridad y efectividad. No obstante tales esfuerzos de clarificaci=F3n, = no se ha=20 logrado una unificaci=F3n de criterios sobre su definici=F3n, as=ED como = sobre la=20 forma de evaluar su efectividad.

Las=20 posibilidades de complementariedad o alternancia entre sistemas y = pr=E1cticas=20 m=E9dicas diversas puede darse como pol=EDtica p=FAblica, como proyecto = institucional=20 o como decisi=F3n individual, existiendo una interrelaci=F3n entre estos = diferentes=20 niveles; esto significa que si existen una pol=EDtica p=FAblica o un = proyecto=20 institucional concretos, como un hospital mixto, la decisi=F3n = individual de=20 utilizar dos o m=E1s alternativas de terapia, o utilizar una a cambio de = otra, se=20 facilita para el paciente o el terapeuta y puede hacer el tratamiento = m=E1s eficaz=20 y m=E1s satisfactorio.

Sin embargo,=20 el s=F3lo hecho de que exista una pol=EDtica al respecto no asegura que = se den los=20 proyectos institucionales ni la complementariedad cl=EDnica, debido a = una serie de=20 condicionantes estructurales, organizacionales y personales que influyen = sobre=20 la instrumentaci=F3n de dicha pol=EDtica. Igualmente, el uso de otras = medicinas o=20 pr=E1cticas m=E9dicas como decisi=F3n individual del paciente o del = terapeuta, puede=20 darse a pesar de que no existan pol=EDticas ni proyectos = institucionales, como=20 ocurre en este momento en la pr=E1ctica cotidiana de los que quieren = acceder a m=E1s=20 de una alternativa. Estos niveles y relaciones se ilustran en la Figu= ra=20 1.

La=20 complementariedad entre alternativas m=E9dicas como pol=EDtica p=FAblica = o proyecto=20 institucional

=95 =BFEs=20 necesaria?

Es claro que=20 las enfermedades obedecen a m=FAltiples interacciones entre los sistemas = biol=F3gicos, sicol=F3gicos, sociales y culturales, y que las = interpretaciones y=20 significados que el individuo da a los s=EDntomas que siente est=E1n = influenciados=20 por sus experiencias sociales y culturales. Los m=E9dicos buscan una = explicaci=F3n=20 org=E1nica de la enfermedad, bas=E1ndose en el limitado enfoque = biom=E9dico. Estas=20 frecuentes diferencias entre el modelo explicatorio m=E9dico y el del = paciente=20 hacen que el tratamiento fracase, el paciente siga sinti=E9ndose mal y = busque=20 otras alternativas (Di Silvestre, 1998).

La=20 investigaci=F3n ha podido sistematizar la influencia que tienen sobre la = interacci=F3n entre terapeuta y paciente tanto las caracter=EDsticas = personales de=20 ambos (subjetivas y objetivas), como las del contexto y el entorno de = cada uno.=20 Estos factores influyen de diferente manera en el resultado de la = acci=F3n=20 terap=E9utica. Existen evidencias cient=EDficas acerca de la eficacia de = algunas=20 terapias no convencionales, y de la relaci=F3n de los aspectos = sicosociales sobre=20 el funcionamiento corporal y en particular sobre los procesos=20 siconeuroinmunol=F3gicos (Cast=E9s, 2002).

Cada=20 paciente y cada comunidad son =FAnicos a pesar de compartir similitudes=20 culturales, geogr=E1ficas, econ=F3micas, epidemiol=F3gicas. Por ello, lo = que es=20 requisito de buena calidad en la atenci=F3n para uno no siempre lo es = para=20 otro.

Teniendo=20 como objetivo com=FAn el lograr la integralidad de la atenci=F3n de un = paciente o=20 poblaci=F3n determinadas, es deseable la complementariedad entre las = medicinas=20 como pol=EDtica p=FAblica, traducida en acciones conscientes y = consensadas=20 promovidas, desde el Estado, con los diferentes actores (funcionarios,=20 terapeutas, usuarios), teniendo en cuenta que existe una demanda = insatisfecha de=20 diversidad terap=E9utica.

Siendo cada=20 vez mayor la utilizaci=F3n de diferentes alternativas, se hace necesario = que el=20 sistema de salud d=E9 respuesta a esa demanda a trav=E9s de pol=EDticas = p=FAblicas que=20 las incluyan en los servicios de salud oficiales, y les d=E9 la = legalidad y las=20 garant=EDas necesarias para que entren en competencia en igualdad de = condiciones=20 al mercado de la salud, garantizando por parte del Estado la seguridad, = eficacia=20 y la calidad de los servicios, adem=E1s del acceso y el uso racional, de = acuerdo=20 con las caracter=EDsticas propias de cada alternativa y de cada=20 poblaci=F3n.

=95 =BFEs=20 posible?

Evitando la=20 idealizaci=F3n de la relaci=F3n entre las medicinas como algo totalmente = sim=E9trico,=20 y aceptando la diversidad humana y cultural, debemos tratar de = identificar sus=20 particularidades y discriminar entre los elementos que las pueden reunir = o=20 separar, analizando las posibilidades de que la relaci=F3n llegue a = darse de=20 manera concreta y adecuada.

Existen=20 diferentes alternativas frente al proceso salud/enfermedad/atenci=F3n y = cada una=20 de ellas presenta elementos importantes para la comprensi=F3n de las = realidades=20 culturales en las que se utilizan. Sin embargo, en los sistemas de salud = excluyentes, como el que opera en la mayor=EDa de los pa=EDses = latinoamericanos, se=20 desconoce el aporte de las opciones distintas de la hegem=F3nica, con la = consecuencia de que la relaci=F3n con otras alternativas se manifiesta = por=20 conflictos y distanciamientos m=E1s que por el respeto y el = di=E1logo.

En este=20 contexto cobra importancia el concepto de Fantoni (1998:3) acerca de la=20 interculturalidad: "...si bien es cierto que los hombres son = emp=EDricamente=20 diferentes, son idealmente iguales... Creemos que se trata m=E1s bien de = afirmar,=20 que s=F3lo si se reconoce que las diferencias de las personas y las = culturas=20 tienen que ser universalmente respetadas, podremos exigir que se = respeten las=20 particularidades".

Los=20 requerimientos planteados para la elaboraci=F3n de un proyecto com=FAn = que permita y=20 facilite la complementariedad se da en algunos pa=EDses, ya sea a nivel = de=20 pol=EDticas nacionales, regionales, locales o institucionales, que se = traducen en=20 hechos como la inclusi=F3n del tema de las MAC en los planes de estudios = de=20 algunas universidades, en la organizaci=F3n de espacios de convivencia = de=20 diferentes sistemas o pr=E1cticas terap=E9uticas o en la inclusi=F3n de = estas terapias=20 en los seguros de salud o los servicios p=FAblicos.

Esta=20 complementariedad institucional implica un proceso que puede ser largo y = complejo. Por ejemplo, es dif=EDcil que una tradici=F3n secular de = distanciamiento=20 entre medicina occidental y medicina tradicional cambie por el s=F3lo = hecho de que=20 una pol=EDtica los haya colocado dentro de la misma instituci=F3n, sin = la apertura y=20 los cambios necesarios en los esquemas mentales de los tomadores de = decisiones,=20 en la formaci=F3n del recurso humano, en el paradigma de la medicina = occidental o=20 en el sistema de salud en general.

La=20 complementariedad como decisi=F3n individual

La=20 complementariedad o alternancia entre diversas opciones m=E9dicas es una = fuente de=20 gasto de bolsillo en salud que hace aquel grupo de ciudadanos que cada = vez en=20 mayor n=FAmero busca otra fuente de diagn=F3stico y curaci=F3n frente al = proceso=20 salud/enfermedad/atenci=F3n. La iniciativa individual de buscar la = diversidad=20 diagn=F3stica y terap=E9utica a nivel cl=EDnico puede provenir de dos=20 fuentes:

=95 De la=20 iniciativa del paciente quien generalmente debe buscar a los dos tipos = de=20 agentes en distintos espacios frente a la caracter=EDstica excluyente = del sistema=20 de salud oficial. Esto es cierto aun en pa=EDses que han legalizado la = formaci=F3n y=20 ejercicio de otras medicinas como la homeop=E1tica, pero que no la = incluyen en la=20 oferta de las instituciones p=FAblicas de salud.

=95 De la=20 iniciativa del terapeuta quien puede complementar o definir uno u otro=20 tratamiento, ya sea remitiendo el paciente a otro tipo de m=E9dico, o = haci=E9ndolo=20 el mismo si maneja m=E1s de una alternativa terap=E9utica. Son cada vez = m=E1s los=20 m=E9dicos occidentales que enriquecen su arsenal diagn=F3stico y = terap=E9utico con=20 otros sistemas m=E9dicos como la homeopat=EDa, la acupuntura, la = bioenerg=E9tica y la=20 quiropr=E1ctica. Esta diversidad, adem=E1s de satisfacer la necesidad de = oferta,=20 permite una atenci=F3n m=E1s integral y en ocasiones m=E1s eficaz que la = utilizaci=F3n=20 de una sola alternativa.

Estas=20 decisiones individuales se ven limitadas o favorecidas por las = pol=EDticas=20 p=FAblicas de cada pa=EDs respecto al ejercicio y aprendizaje de otras = pr=E1cticas=20 m=E9dicas diferentes a las propias del modelo m=E9dico hegem=F3nico. = Salvo contadas=20 excepciones, y condicionado por la cultura y la formaci=F3n profesional, = el m=E9dico=20 occidental no se complementa con el saber de otros sistemas y = pr=E1cticas porque=20 los desconoce, duda de su eficacia, los subvalora, y cree que su = medicina siendo=20 "la medicina", no necesita ser complementada por otras. Ignora y le da = poca=20 importancia al papel de lo emocional, lo social y lo cultural en el = proceso=20 salud/enfermedad. Bajo estas condiciones no es posible el di=E1logo y la = concertaci=F3n con alguien que se desconoce y en quien se = desconf=EDa.

La=20 pol=EDtica de complementariedad en las comunidades = ind=EDgenas

En la=20 reuni=F3n de Winnipeg se enfatiz=F3 la necesidad de que las dos = medicinas (ind=EDgena=20 y alop=E1tica) compartan problemas y trabajen en conjunto. No obstante, = a pesar de=20 tales acuerdos y recomendaciones derivados de organismos como la OMS, y = la OIT,=20 las pol=EDticas p=FAblicas de los pa=EDses miembros han mostrado escaso = cumplimiento=20 de los mismos. La falta de acercamiento de las ciencias biom=E9dicas con = las=20 sociales hace que la teor=EDa sobre la complementariedad, desarrollada=20 principalmente en el =E1mbito de la antropolog=EDa y la sociolog=EDa, no = se haya=20 incorporado en las pol=EDticas del sector salud.

Se conocen,=20 sin embargo, algunas experiencias sobre modelos de atenci=F3n que = pretenden=20 articular la medicina ind=EDgena con la medicina occidental, facilitando = la oferta=20 y el acceso a ambas. La mayor=EDa de ellas se han dado en el =E1mbito = local, con=20 diversas estrategias, a saber: la capacitaci=F3n de m=E9dicos = ind=EDgenas como agentes=20 de atenci=F3n primaria, el acercamiento y la complementaci=F3n con = parteras=20 tradicionales, el apoyo a organizaciones de m=E9dicos ind=EDgenas, la = creaci=F3n de=20 huertos de plantas medicinales, y la creaci=F3n de proyectos piloto con=20 financiaci=F3n nacional o internacional, para buscar f=F3rmulas de = trabajo=20 coordinado entre m=E9dicos ind=EDgenas y occidentales (Bannerman, 1983; = Freyermuth,=20 1993; Viesca-Trevi=F1o, 1987). Este acercamiento institucional, = principalmente con=20 las parteras, tiene como base las pol=EDticas de ampliaci=F3n de = cobertura de=20 servicios de salud con atenci=F3n primaria promovida por la OMS desde la = d=E9cada de=20 los 70, la cual incluye la participaci=F3n comunitaria, la accesibilidad = cultural=20 y las estrategias para disminuir las mortalidades materna y=20 perinatal.

En el caso=20 de la atenci=F3n integral en salud a comunidades ind=EDgenas, la = complementariedad y=20 alternancia de la medicina ind=EDgena con la alop=E1tica se convierte en = una=20 obligaci=F3n =E9tica del sistema de salud. Parodiando a Braceras (2000), = ser=EDa=20 inconcebible negarle a un paciente ind=EDgena que necesita de los = aportes de las=20 dos medicinas la posibilidad de complementarlas, aunque ello requiera = solicitar=20 ayuda a otros. Pero esto implica para el m=E9dico percibirse como un = sujeto que=20 est=E1 frente a otro con una cultura y una historia distintas y adoptar = una=20 posici=F3n de humildad que le permita aceptar sus limitaciones = profesionales y=20 reconocer otras opciones.

Las=20 pol=EDticas p=FAblicas en salud deben recoger las necesidades de las = poblaciones en=20 materia de alternativas de atenci=F3n que ser=E1n distintas seg=FAn sea = el =E1rea rural=20 o urbana, ind=EDgena o mestiza, y tomar decisiones respecto a la = complementariedad=20 como pol=EDtica p=FAblica que se traduzca en proyectos institucionales. = Esto=20 requiere su construcci=F3n consensada a trav=E9s del di=E1logo = sim=E9trico y respetuoso.=20 Es posible, sin embargo, que no se logren consensos en t=E9rminos = conceptuales=20 porque cada sistema y pr=E1ctica m=E9dica tiene sus propios postulados = respecto a la=20 causalidad y el abordaje de la enfermedad, que pueden ser incompatibles = en=20 t=E9rminos te=F3ricos, pero pueden encontrarse combinados en la = pr=E1ctica cl=EDnica a=20 nivel individual, incluso por parte de un mismo terapeuta que practique=20 alternativas conceptualmente opuestas, que la permitan formular un = diagn=F3stico y=20 un tratamiento m=E1s integral y eficaz.

Reflexiones finales

Las=20 relaciones de alternancia o complementariedad entre los diferentes = sistemas=20 m=E9dicos dentro del sistema de salud oficial es deseable si se quiere = responder a=20 las necesidades de la poblaci=F3n. Adem=E1s, es posible si existe la = voluntad=20 pol=EDtica y la apertura mental para discutir, reflexionar, consensar y = legislar=20 sobre el tema, y si la presi=F3n ciudadana alerta a los tomadores de = decisiones=20 sobre sus necesidades no satisfechas.

Sin embargo,=20 dada la complejidad del tema, la mayor=EDa de los pa=EDses donde el = modelo m=E9dico=20 hegem=F3nico excluye del sistema de salud otras alternativas, eluden o = retrasan la=20 tarea de tomar decisiones respecto a la legalizaci=F3n, reglamentaci=F3n = e inclusi=F3n=20 de modelos terap=E9uticos alternativos en el sistema formal de = salud.

El ejercicio=20 de terapias alternativas es tolerado ante la evidencia de su demanda, = pero s=F3lo=20 en algunos casos llega a permitirse su uso en instituciones de salud, = usualmente=20 restringido a m=E9dicos occidentales que aprenden una alternativa como = la=20 acupuntura, o a la pr=E1ctica de la medicina tradicional ind=EDgena en = instituciones=20 de salud en zonas ind=EDgenas. Sin embargo, los vac=EDos de legalidad = persisten y=20 son obst=E1culos permanentes para la inclusi=F3n institucional = generalizada de estas=20 alternativas.

Las=20 pol=EDticas de salud excluyen las MAC de las prestaciones m=E9dicas a = las que se=20 tiene derecho tanto en los seguros privados como p=FAblicos, subsidiados = o no, y=20 en las instituciones que atienden poblaci=F3n no asegurada, a pesar = de:

=95 La=20 evidencia de la demanda de sistemas y terapias diferentes a la medicina=20 occidental.

=95 El gasto=20 de bolsillo que implica y contra el cual se quiere proteger a la = poblaci=F3n en=20 los nuevos sistemas de salud.

=95 Los=20 problemas de iatrogenia que pueden generarse por la falta de = reglamentaci=F3n de=20 su ejercicio.

=95 Las=20 evidencias cient=EDficas acerca de algunas de sus = pr=E1cticas.

=95 La=20 ense=F1anza y pr=E1ctica legales de alternativas como la = homeopat=EDa.

Cu=E1l ser=E1 el=20 factor decisivo para que los gobiernos legalicen y legislen sobre la = inclusi=F3n=20 de sistemas y terapias alternativos a la medicina occidental (CAM) en el = sistema=20 formal de salud? La presi=F3n ciudadana ayudar=EDa pero tal vez no = ser=EDa suficiente=20 porque la satisfacci=F3n de sus necesidades no siempre produce, como = debiera, el=20 cambio institucional. Probablemente en esta =E9poca de privilegio de lo = financiero=20 sobre otras consideraciones sociales, el c=E1lculo econ=F3mico de los = inversionistas=20 en el mercado de la salud d=E9 cuenta del potencial econ=F3mico de estas = otras=20 pr=E1cticas m=E9dicas. Su inclusi=F3n en los paquetes de servicios = podr=EDas acercar m=E1s=20 clientes, representar un ahorro para alg=FAn tipo de enfermedades, y ser = un factor=20 de cambio decisivo en t=E9rminos de la pol=EDtica gubernamental frente a = la oferta=20 de alternativas que satisfagan las necesidades del ciudadano para = abordar el=20 denominado por M=E9nendez (1990), proceso salud/enfermedad/atenci=F3n; = todo esto con=20 la indispensable garant=EDa por parte del Estado de la calidad y = seguridad de la=20 atenci=F3n.

La inclusi=F3n=20 de las MAC en la oferta de servicios de salud y de sus terapeutas como = actores=20 dentro del proceso de dise=F1o de las pol=EDticas p=FAblicas, ser=E1 mas = factible en la=20 medida en que se de la presi=F3n de los usuarios para la creaci=F3n de = espacios=20 organizacionales que faciliten el acceso a diversas opciones y que abran = oportunidades a los m=E9dicos occidentales de ser testigos de la = eficacia y las=20 limitaciones reales de otras opciones, lo cual deber=EDa facilitar su=20 aceptaci=F3n.

Las=20 prioridades de la pol=EDtica p=FAblica en salud en el tema de la = complementariedad=20 ser=EDan distintas en cada nivel, pol=EDtico, organizacional y = cl=EDnico:

=95 En el=20 pol=EDtico, la prioridad ser=EDa incluir el tema de la oferta = mixta de=20 alternativas en el sistema de salud en la agenda de los legisladores y = los=20 tomadores de decisiones. Esto requiere de investigaci=F3n que produzca = mayores=20 evidencias de la eficacia de los diferentes sistemas y pr=E1cticas = terap=E9uticas,=20 que faciliten la toma de decisiones sobre el dise=F1o de un modelo de = salud=20 incluyente que responda las necesidades de la poblaci=F3n urbana y = rural. Adem=E1s,=20 se requiere un diagn=F3stico regional del uso de las diferentes = alternativas. A=20 partir del estudio de los aportes y limitaciones de las MAC en cada = regi=F3n, es=20 posible y necesario la creaci=F3n de un modelo de atenci=F3n incluyente = con espacio=20 para las MAC, que tenga como centro de inter=E9s el bienestar del=20 paciente.

=95 En el=20 organizacional, deber=E1n abrirse cada vez m=E1s espacios = institucionales=20 concretos en los cuales se ofrezcan diferentes MAC usualmente utilizadas = en la=20 zona, que sean evaluadas y monitoreadas en su calidad, eficacia y = seguridad y=20 vayan abriendo el camino hacia el nuevo paradigma de una sola pr=E1ctica = m=E9dica=20 que integre institucionalmente las opciones que se requieran de acuerdo = con la=20 cultura y los padecimientos propios de la poblaci=F3n a atender y = ejercida por=20 terapeutas que garanticen su idoneidad. Es indispensable en este proceso = la=20 sensibilizaci=F3n y capacitaci=F3n del personal del sector salud para el = trabajo=20 intercultural y para la liberaci=F3n de prejuicios, adem=E1s de la = garant=EDa de=20 participaci=F3n de los diferentes actores en la organizaci=F3n = consensuada de los=20 espacios para que respondan a sus respectivas necesidades y = expectativas. Esta=20 pr=E1ctica debidamente evaluada retroalimentar=E1 las pol=EDticas que a = su vez=20 legitimar=E1n la pr=E1ctica.

=95 En el=20 cl=EDnico o individual, las prioridades ser=EDan proveer = informaci=F3n veraz,=20 adecuada y suficiente a la poblaci=F3n sobre las diferentes pr=E1cticas = y sistemas=20 m=E9dicos, como parte de la responsabilidad del Estado de garantizar el = derecho a=20 la informaci=F3n, y facilitar la apertura de espacios de atenci=F3n = p=FAblicos o=20 privados en donde se ofrezcan alternativas, con los criterios de = idoneidad y=20 garant=EDa arriba se=F1alados.

Mientras=20 tanto, la utilizaci=F3n complementaria o alternativa de diversas = pr=E1cticas y=20 sistemas m=E9dicos, apoyada o no por pol=EDticas locales, regionales o = nacionales,=20 contin=FAa siendo absorbida principalmente por el sector privado, ante = la ausencia=20 de pol=EDticas p=FAblicas que respondan a esta necesidad sentida de un = sector=20 creciente de la poblaci=F3n.

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Recibido el=20 2 de septiembre de 2002
Aprobado = el 27 de=20 enero de 2003

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