Ci=EAncia& Sa=FAde = Coletiva - Servi=E7os p=FAblicos de sa=FAde e medicina = alternativa

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Ci=EAncia& Sa=FAde Coletiva

ISSN 1413-8123 vers=E3o = impressa

Ci=EAnc. sa=FAde coletiva v.10 supl.0 Rio de=20 Janeiro set./dez. 2005

ARTIGO = ARTICLE

Servi=E7os p=FAblicos de sa=FAde e = medicina=20 alternativa

Public health care and alternative = medicine=20

Isl=E2ndia Maria Carvalho de = Sousa^I;=20 Ana Luiza Stiebler Vieira^II

^IPrograma Sa=FAde da = Fam=EDlia em Exu (PE) e=20 Planejamento em Bodoc=F3 (PE). Av. Edmundo Dantas 269, Centro, = 56230-000, Exu PE.=20 ismcs@hotmail.com =
^IIEscola=20 Nacional de Sa=FAde P=FAblica Sergio Arouca, Fiocruz

RESUMO

Este estudo de caso com abordagem = qualitativa teve=20 como objetivo central analisar a pr=E1tica da massagem ofertada pelo = Programa de=20 Medicina Alternativa do munic=EDpio do Rio de Janeiro. Limita-se =E0 = =E1rea=20 program=E1tica 3.1 (zona da Leopoldina), onde o programa foi implantado = e a=20 pr=E1tica vem sendo realizada em quatro servi=E7os de complexidade = distinta. Por=20 meio da observa=E7=E3o participante, de entrevistas, e da an=E1lise das = fichas dos=20 usu=E1rios, verificamos as modalidades e os conhecimentos utilizados = para esta=20 pr=E1tica, o perfil dos profissionais e dos usu=E1rios, e ainda, os = motivos ou=20 indica=E7=F5es. Os resultados revelaram que a massagem, fundamentada no = paradigma=20 vitalista, tem sido captada pela racionalidade biom=E9dica, mas os = benef=EDcios=20 relatados pelos usu=E1rios s=E3o expressivos; h=E1 expans=E3o e = diversifica=E7=E3o da=20 demanda e dos motivos e ou encaminhamentos. Acreditamos que esta = pr=E1tica pode=20 ser, de fato, uma alternativa de atendimento e melhoria da assist=EAncia = no=20 SUS.

Palavras-chave: Medicina = alternativa,=20 Massagem, Sa=FAde p=FAblica

ABSTRACT

This study of a case with a qualitative = approach=20 has the main objective the analysis of massage practice offered by the=20 Alternative Medicine program at Rio de Janeiro County. It is limited by = the=20 programmatic area 3.1 (Leopoldina Area), where this program was = implemented, and=20 this practice has been utilized in four services of distinctive = complexity.=20 Trough the participant observation, of interviews, and the analysis of = users=20 records, we have verified the sort and knowledge used by this practice, = the=20 profiles of users and professionals, based in the oriental paradigm, has = been=20 captured by the biomedical rationality, nevertheless, the benefits = related by=20 users, are expressive; there is a expansion and demand diversification = and the=20 causes and orientation. We believe that this practice could be, in fact, = an=20 alternative to the care and an improvement at the SUS = assistance.

Key words: Alternative medicine, = Massage,=20 Public health

Introdu=E7=E3o

Observa-se atualmente o crescimento de = "medicinas=20 alternativas" nos servi=E7os de sa=FAde, no setor econ=F4mico e na = m=EDdia. Elas v=EAm=20 ocupando espa=E7o tanto nas classes sociais mais favorecidas quanto nas = menos=20 favorecidas. Seja como material de especula=E7=E3o, op=E7=E3o = terap=EAutica ou objeto de=20 estudo no meio cient=EDfico.

As medicinas alternativas est=E3o = apoiadas em um=20 paradigma vitalista. Tal paradigma revela a exist=EAncia de uma = "din=E2mica vital",=20 algo que est=E1 al=E9m do corpo f=EDsico. =C9 atrav=E9s do fluxo desta = "din=E2mica vital"=20 que se determina o estado de sa=FAde ou doen=E7a (Luz, 1996). Para a = medicina=20 tradicional chinesa, por exemplo, a doen=E7a =E9 fruto do = desequil=EDbrio do=20 Q=CC,KI ou CH=CD, traduzido por alguns autores como = "energia vital"=20 (Bontempo, 1994; Jacques, 1999; Freire, 1996; 1993). Tal fato =E9 = considerado um=20 equ=EDvoco por Luz (1993), que traduz o Q=CC como "sopro vital" = ou "sopro",=20 que pode assemelhar-se ao vento, =E0 respira=E7=E3o, ao ar, ao vapor. = Deste modo, a=20 tradu=E7=E3o para "energia vital" viria da nossa dificuldade de = compreender a=20 ess=EAncia da medicina tradicional chinesa (MTC), pois a ela =E9 um = sistema=20 terap=EAutico completo, possuindo uma cosmologia distinta da nossa = medicina=20 ocidental.

H=E1 nas medicinas alternativas uma = teoria que a vida=20 se apresenta em movimento, "sopro", "din=E2mica vital", "energia", = "bioenergia",=20 afirmando a necessidade de um princ=EDpio que n=E3o seja apenas material = (f=EDsico-qu=EDmico), para explicar os fen=F4menos vitais. Nestas = medicinas, a doen=E7a=20 =E9 o resultado de um desequil=EDbrio de for=E7as naturais e = sobrenaturais,=20 compreendida como o rompimento da harmonia com a ordem c=F3smica em = movimento=20 (Luz, 1996). Essa vis=E3o dos seres humanos e do ambiente como sendo = insepar=E1veis=20 e co-extensivos com o universo =E9 um componente fundamental das = principais=20 filosofias orientais (Godoy, 1988; Svoboda & Lade, 2000). Ao = contr=E1rio do=20 que ocorre no Ocidente, m=E9dicos orientais podem aceitar ju=EDzos = subjetivos seus e=20 do doente, sem que vejam nisso uma amea=E7a =E0 sua compet=EAncia. Eles = possuem a=20 consci=EAncia que est=E3o lidando com sistemas vivos, em fluxo = cont=EDnuo, em rela=E7=E3o=20 aos quais o valor da experi=EAncia subjetiva =E9 t=E3o precioso quanto = =E0 avalia=E7=E3o=20 racional (Capra, 1998).

Nesse sentido, as pr=E1ticas de = medicina alternativa,=20 que em sua grande maioria prov=EAm das culturas orientais t=EAm um = car=E1ter menos=20 intervencionista. Em vez de se opor =E0 doen=E7a, de impedir certas = manifesta=E7=F5es=20 sintom=E1ticas, tenta-se compreender suas causas buscando envolver o = indiv=EDduo e o=20 seu modo de vida. A =EAnfase =E9 dada ao doente e n=E3o =E0 doen=E7a. = Passar por fases=20 tempor=E1rias de doen=E7a nas quais se pode aprender e crescer =E9 estar = em equil=EDbrio=20 din=E2mico. Nesse caso, os per=EDodos de sa=FAde prec=E1ria s=E3o = est=E1gios naturais de=20 intera=E7=E3o cont=EDnua entre o indiv=EDduo e o ambiente (Queiroz, = 2000). A pr=E1tica de=20 medicinas alternativas desempenha um papel simb=F3lico, de ordena=E7=E3o = de=20 significados, e pr=E1tico, possibilitando a incorpora=E7=E3o de = diferentes=20 especialistas. Mas tamb=E9m exerce o papel pol=EDtico na medida em que = defende os=20 saberes deslegitimados pelo modelo de sa=FAde oficial (Loyola, 1987;=20 1991).

A medicina alternativa tamb=E9m pode = ser apresentada=20 como uma tecnologia leve, de acordo com Merhy (1994), que classifica as=20 tecnologias em sa=FAde como leves, leves-duras e duras. A = tecnologia aqui=20 n=E3o est=E1 totalmente vinculada a um equipamento tecnol=F3gico, mas = tamb=E9m ao "saber=20 fazer", e um "ir fazendo", que d=E3o sentido ao que ser=E1 ou n=E3o a = raz=E3o=20 instrumental do equipamento. Segundo o mesmo autor, ela se faz no = trabalho=20 vivo entre o profissional e o usu=E1rio. Deste modo, a tecnologia = leve=20 =E9 a maneira de cuidar e tratar o usu=E1rio: A tecnologia est=E1 nos = diferentes=20 saberes que procuram ler o nosso mundo humano do ponto de vista da = sa=FAde e da=20 doen=E7a, do normal e do patol=F3gico, da vida e da morte, procurando = construir=20 procedimentos eficazes de interven=E7=E3o nestes processos... Podemos = dizer que a=20 medicina oriental =E9 t=E3o tecnol=F3gica quanto a ocidental = alop=E1tica, pois ela al=E9m=20 de desenvolver toda uma leitura, em n=F3s, sobre sa=FAde e doen=E7a, = cria processos de=20 trabalhos espec=EDficos para intervir nestas dimens=F5es (Merhy, = 1994)=20 (grifos meus).

No munic=EDpio do Rio de Janeiro, v=EAm = sendo=20 implantadas diversas pr=E1ticas alternativas nos servi=E7os de sa=FAde, = por meio do=20 Programa de Medicina Alternativa. E, em particular, a pr=E1tica da = massagem,=20 objeto de nossa investiga=E7=E3o. O termo massagem =E9 empregado nesse = estudo para=20 denominar as pr=E1ticas manuais utilizadas como instrumento na = obten=E7=E3o da sa=FAde e=20 bem-estar. Assumimos que o emprego dessa categoria =E9 limitado por = n=E3o=20 caracterizar todas as modalidades terap=EAuticas, principalmente as = pr=E1ticas=20 provenientes de culturas orientais. No entanto, a mesma j=E1 est=E1 = consagrada, e=20 constitui uma pr=E1tica que predominantemente tem as m=E3os como meio de = aplica=E7=E3o,=20 sem o uso de artif=EDcios mec=E2nicos. Das pr=E1ticas de massagem vistas = como=20 alternativas, fundamentadas no paradigma vitalista, algumas s=E3o mais = comuns no=20 Brasil: o Tuin=E1 e Tuin=E1 para crian=E7as, o Do-in, a Reflexologia, = o Shiatsu, a=20 Shantala e a massagem Ayurveda. Com exce=E7=E3o desta =FAltima, = todas as outras=20 modalidades de massagem est=E3o presentes no Programa de Medicina = Alternativa.=20

Estudos sobre a incorpora=E7=E3o dessa = pr=E1tica nos=20 servi=E7os p=FAblicos ainda s=E3o escassos. Sua expans=E3o nos = servi=E7os municipais do=20 Rio de Janeiro =E9 recente, n=E3o havendo investiga=E7=F5es a respeito. = Todavia,=20 partimos do pressuposto que a expans=E3o da massagem n=E3o significa = necessariamente=20 uma mudan=E7a na assist=EAncia, pois as pr=E1ticas fundamentadas no = paradigma=20 vitalista t=EAm sido captadas pela racionalidade biom=E9dica e = empregadas segundo os=20 preceitos desta.

Assim, este estudo teve como objetivo = central=20 analisar a pr=E1tica da massagem oferecida pelo referido programa nos = servi=E7os=20 p=FAblicos de sa=FAde. Para tal, verificamos nos servi=E7os as = modalidades de massagem=20 ofertadas, os conhecimentos utilizados para esta pr=E1tica, os = profissionais que a=20 exerciam, no que concerne =E0 sua forma=E7=E3o e v=EDnculo profissional = e, ainda,=20 identificamos a demanda atendida em rela=E7=E3o aos encaminhamentos e o = seu perfil=20 de g=EAnero, idade e motivos ou indica=E7=F5es para utiliza=E7=E3o da = massagem.=20

Esse estudo de caso com abordagem = qualitativa est=E1=20 limitado =E0 =E1rea program=E1tica 3.1 (zona da Leopoldina) devido ao = seu hist=F3rico,=20 pois foi nesta =E1rea onde primeiro se implantou o programa no = munic=EDpio, em 1992.=20 A zona da Leopoldina possui peculiar diversidade cultural, social e = econ=F4mica.=20 A=ED, a pr=E1tica =E9 realizada em quatro servi=E7os de complexidade = distinta=20 (ambulat=F3rio de um hospital de emerg=EAncia, uma policl=EDnica e dois = postos de=20 assist=EAncia m=E9dica).

A pr=E1tica de massagem foi acompanhada = por meio da=20 observa=E7=E3o participante nos quatro servi=E7os de sa=FAde; foram = entrevistados os=20 cinco profissionais que realizavam a massagem e a gerente do programa,=20 utilizando-se um question=E1rio semi-estruturado; e ainda, analisadas as = fichas=20 cadastrais dos usu=E1rios atendidos no per=EDodo de julho de 2002 a = julho de 2003.=20 Foram utilizados os dados do di=E1rio de campo registrados durante a = observa=E7=E3o=20 participante, realizada de fevereiro a setembro de 2003, na qual houve a = participa=E7=E3o e observa=E7=E3o de todas as atividades desenvolvidas = pelos=20 massoterapeutas (caminhadas pelo parque, oficinas de relaxamento; = gin=E1stica e=20 massagens). Participamos, ainda, de dois eventos realizados pelos=20 massoterapeutas e a gerente. Ao sermos apresentados aos usu=E1rios, = alguns=20 desejaram - sem a nossa solicita=E7=E3o - fazer um relato de sua = experi=EAncia. Tais=20 relatos foram gravados e analisados.

Conhecendo a pr=E1tica da massagem = na A.P. 3.1=20

Organiza=E7=E3o dos servi=E7os e=20 atendimento

Em cada unidade, as atividades ligadas = =E0 massagem=20 assumiam caracter=EDsticas diferentes e, a nosso ver, associadas =E0 = forma=E7=E3o e=20 antecedentes dos profissionais que as realizavam. A din=E2mica do = servi=E7o tendia a=20 ser mais forte que a pr=E1tica de medicina alternativa. Ao mesmo tempo, = percebemos=20 que existiam profissionais que superavam esta dicotomia transformando o = ambiente=20 desfavor=E1vel. Tinham liberdade de escolher de que maneira realizariam = seu=20 trabalho, sendo a estrutura do setor favor=E1vel ou n=E3o. Eles = realizavam outras=20 atividades al=E9m da massagem, como a gin=E1stica, a auriculoterapia, = caminhada,=20 palestras e oficinas de relaxamento.

Com rela=E7=E3o =E0 sala de espera, = cada unidade era=20 adaptada de acordo com sua realidade. Em uma delas, enquanto aguardavam = o=20 atendimento, os usu=E1rios recebiam um massageador para os p=E9s e, = sentados, se=20 massageavam. N=E3o havia regras gerais para selecionar o tipo de = tratamento para o=20 usu=E1rio, cabendo ao profissional a avalia=E7=E3o e indica=E7=E3o do = tratamento:=20 massagem, auriculoterapia, caminhada, gin=E1stica, podendo ser indicado = mais de um=20 para o mesmo usu=E1rio. Para a massagem e a auriculoterapia, ap=F3s um = m=EDnimo de dez=20 sess=F5es, realizava-se nova avalia=E7=E3o para verificar a necessidade = de mudan=E7a ou=20 continuidade do tratamento.

N=E3o havia normas para produ=E7=E3o, = isto =E9, n=FAmero=20 espec=EDfico de atendimento/dia. O atendimento durava no m=E1ximo 30 = minutos. Os=20 procedimentos eram informados como atividades de grupo para constar no = sistema=20 de informa=E7=F5es da unidade. O banco de dados sobre a massagem = dependia=20 fundamentalmente das fichas cadastrais utilizadas pelos profissionais e = dos=20 relat=F3rios mensais enviados para a gerente do programa. Observamos = que, ao=20 preencher o relat=F3rio, ele era interpretado de forma distinta pelos=20 profissionais, fato constatado tamb=E9m, na estat=EDstica central. =

Em um dos servi=E7os, numa mesma sala o = profissional=20 atendia v=E1rias pessoas ao mesmo tempo. Os usu=E1rios pareciam n=E3o se = incomodar.=20 Durante o atendimento, ficavam conversando entre si sobre o tratamento, = havendo=20 bastante intera=E7=E3o no grupo. Contavam brincadeiras e experi=EAncias = com o=20 tratamento. O profissional realizava a reflexologia em uma = usu=E1ria,=20 depois massagem sueca em outra, sendo poss=EDvel observar duas = pr=E1ticas de=20 racionalidades distintas no mesmo espa=E7o. Esse modo de realizar a = massagem pode=20 ser positivo na medida em que favorece a intera=E7=E3o entre os = usu=E1rios. Contudo,=20 esse tipo de assist=EAncia pode impedir que pessoas mais t=EDmidas = possam aderir ao=20 tratamento, bem como dificultar uma assist=EAncia = individualizada.

Realiza=E7=E3o da = massagem

Um fato interessante que p=F4de ser = observado foi a=20 grande ades=E3o dos massoterapeutas =E0 auriculoterapia, sendo a = pr=E1tica mais=20 utilizada, seguida da gin=E1stica, reflexologia, massagem sueca e = shiatsu. A=20 shantala era desenvolvida uma vez por m=EAs para um grupo de gestantes = em uma das=20 unidades. Havia pouca uniformidade sobre o conceito de massagem e sua = aplica=E7=E3o;=20 para alguns profissionais, o termo massagem n=E3o incorporava o shiatsu. = Quando=20 perguntamos que tipo de massagem faziam, eles responderam: A gente = n=E3o usa=20 nenhuma dessas chinesas e indianas, a gente usa a massagem sueca e = terap=EAutica=20 dentro do programa... a reflexologia tamb=E9m. (profissional = 1)

=C9, a gente faz a massagem sueca, = n=E3o sei se voc=EA=20 est=E1 incluindo o shiatsu, acho que n=E3o, porque o shiatsu =E9 uma = t=E9cnica=20 diferente, e a reflexologia, os p=E9s diab=E9ticos ou problemas = circulat=F3rios.=20 (profissional 4)

A pr=E1tica do shiatsu foi denominada = pelos=20 entrevistados tamb=E9m como: catakuri, e shiatsu expresso, entre outros, = como se=20 fosse a mesma atividade. Para Maki (2003), as varia=E7=F5es e nomes = dados ao shiatsu=20 n=E3o atendem ao seu objetivo, n=E3o =E9 fundamentado nos meridianos e = na circula=E7=E3o=20 de Q=CC. Essa pr=E1tica requer aprofundamento no problema e bastante = aten=E7=E3o do=20 terapeuta tanto no diagn=F3stico quanto na sua utiliza=E7=E3o. Para o = autor, n=E3o =E9=20 poss=EDvel realizar uma massagem adequada em 15 ou 30 = minutos.

Catakuri, a massagem = terap=EAutica... e a=20 reflexologia, especialmente para os diab=E9ticos que eles t=EAm = problemas de=20 circula=E7=E3o. (profissional 5)

Por sua vez, a reflexologia = estava sendo=20 empregada principalmente para problemas circulat=F3rios e o "p=E9 = diab=E9tico"; n=E3o=20 aproveitada, portanto, como um relevante m=E9todo de diagn=F3stico e de = preven=E7=E3o.=20 Estava sendo tratado o problema local (circula=E7=E3o), fazendo pouca = refer=EAncia =E0=20 utiliza=E7=E3o das zonas de reflexo, pr=F3prias da = reflexologia.

Percebemos durante a observa=E7=E3o = participante que as=20 t=E9cnicas utilizadas na realiza=E7=E3o da massagem estavam ligadas mais = =E0 massagem=20 sueca (massagem ocidental).

A adapta=E7=E3o das pr=E1ticas de = massagens orientais era=20 uma realidade observada nos servi=E7os de sa=FAde. Neste caso, parecia = estar mais=20 ligada a uma submiss=E3o ao modelo hegem=F4nico, uma vez que, na = pr=E1tica da=20 massagem, os par=E2metros do modelo biom=E9dico foram os utilizados. = N=E3o se trata de=20 negar uma poss=EDvel adapta=E7=E3o, mas avaliar de que maneira as = adapta=E7=F5es=20 ocidentais desvirtuam-se do real objetivo da massagem = descaracterizando-a e=20 distanciando-a de seus fundamentos, o que poder=E1 implicar resultados = menos=20 favor=E1veis. Contudo, promover espa=E7os favor=E1veis ao uso das = pr=E1ticas=20 alternativas nos servi=E7os de sa=FAde =E9 favorecer a oferta de outras = tecnologias de=20 tratamento, bem como, a revaloriza=E7=E3o do campo simb=F3lico esquecido = pela=20 medicina. Para Nascimento (1998), a tentativa de acomodar as pr=E1ticas=20 alternativas do modelo biom=E9dico revela uma dificuldade = epistemol=F3gica deste em=20 se confrontar com outras formas de conhecimento. Como tamb=E9m uma = estrat=E9gia que=20 visa evitar a concorr=EAncia entre sistemas m=E9dicos distintos, para = preservar a=20 autoridade cultural da medicina convencional e o monop=F3lio m=E9dico, = submetendo e=20 controlando aquelas pr=E1ticas que alcan=E7am significativa = aceita=E7=E3o social.=20

Fragmenta=E7=E3o X abordagem = integral

N=E3o foi visto nos servi=E7os o = acompanhamento=20 diagn=F3stico por meio da medicina tradicional chinesa, avaliando o = excesso ou=20 defici=EAncia de Q=CC. As indaga=E7=F5es sobre comportamento e = emo=E7=F5es eram=20 restritas. Apenas em dois servi=E7os havia informa=E7=F5es nas fichas = dos usu=E1rios=20 sobre esses aspectos. A leitura - termo utilizado por Merhy = (1994) quando=20 faz alus=E3o ao diagn=F3stico - atrav=E9s das tecnologias da medicina = oriental era=20 pouca ou n=E3o realizada, predominando o diagn=F3stico do modelo = biom=E9dico.=20 Percebemos que esta adapta=E7=E3o foi estimulada pela pr=F3pria = hist=F3ria do programa,=20 ou seja, atender =E0 demanda de usu=E1rios com doen=E7as cr=F4nicas. No = entanto, esta=20 adequa=E7=E3o para o modelo biom=E9dico se contrap=F5e ao paradigma = vitalista, na medida=20 em que apenas enfoca as doen=E7as. Apesar de os profissionais terem sido = capacitados para uma abordagem integral dos indiv=EDduos, a aten=E7=E3o = era dada =E0=20 doen=E7a. Neste cen=E1rio, o que observamos foram a=E7=F5es conflituosas = e distintas=20 entre os profissionais diante das queixas dos usu=E1rios:

Essa dor =E9 com o cl=EDnico, meu = problema com voc=EA=20 =E9 s=F3 seu punho e sua cervical, que estou vendo que est=E1 tudo = bem.=20 (profissional 3)

Tudo come=E7ou de dentro, tudo = come=E7a na emo=E7=E3o,=20 se a gente estivesse bem n=E3o levava trombada. (profissional 4) =

Assim, de acordo com Queiroz (2003), a = fragmenta=E7=E3o=20 do indiv=EDduo e o enfoque dado =E0 doen=E7a e n=E3o ao doente = t=EAm sido=20 caracter=EDsticas presentes da medicina ocidental moderna, e predominam = no=20 cotidiano das institui=E7=F5es. =C9 comum nos servi=E7os p=FAblicos = haver certa press=E3o=20 para que as pr=E1ticas alternativas adaptem-se ao modelo biom=E9dico, = como acontece=20 com a homeopatia e, segundo Luz (1998), com a acupuntura.

=C9 importante analisar as pr=E1ticas = assistenciais na=20 perspectiva de um outro olhar sobre o processo sa=FAde-doen=E7a, = buscando construir=20 a integralidade. Compreender o doente parece ser um caminho eficiente = para o=20 cuidado, talvez seja isto que muitos usu=E1rios estejam buscando nos = servi=E7os: um=20 cuidado integrador.

Encaminhamentos, percurso nos=20 servi=E7os

Ap=F3s terminar o tratamento com algum = tipo de=20 massagem ou auriculoterapia, o usu=E1rio continuava no programa = praticando=20 gin=E1stica, caminhada ou oficina de relaxamento (a oficina era = oferecida em=20 apenas uma das unidades). A caminhada e a gin=E1stica deveriam atuar, = tamb=E9m, como=20 "porta de entrada" para a massoterapia, como afirma a gerente: N=F3s = estamos=20 tentando fazer este tipo de integra=E7=E3o, o paciente hipertenso =E9 = encaminhado para=20 a gin=E1stica... com isso a gente j=E1 tem um bom resultado... ter um = grupo=20 social... tudo isso faz com que ele volte a se integrar... A=ED o = profissional vai=20 observar quem =E9 que tem mais dificuldade e vai precisar de um trabalho = mais=20 individual.

O perfil da demanda era influenciado = pelo=20 encaminhamento. Em todos os servi=E7os, o maior n=FAmero de = encaminhamentos vinha da=20 pr=F3pria unidade, tanto por parte dos programas de hipertens=E3o, = diabetes e=20 idosos, quanto pelos seus profissionais. Receber encaminhamento de = outros=20 profissionais poderia significar algum avan=E7o quanto =E0 = valoriza=E7=E3o da massagem.=20 No entanto, alguns massoterapeutas come=E7aram a requerer dos usu=E1rios = que=20 solicitassem o encaminhamento dos m=E9dicos, pois, segundo eles, isso = dava uma=20 certa seguran=E7a. Para os indiv=EDduos com hipertens=E3o ou problemas = card=EDacos=20 realizarem algumas atividades, principalmente a caminhada e a = gin=E1stica, era=20 preciso a autoriza=E7=E3o m=E9dica. Em um dos servi=E7os, o = encaminhamento come=E7ou a ser=20 obrigat=F3rio a partir de setembro de 2003.

Dificilmente ele est=E1 aqui s=F3 = fazendo isso, ele=20 sempre est=E1 na unidade fazendo alguma atividade... at=E9 mesmo porque = o programa=20 exige... quando n=E3o tem nada, ele vem me procurar e =E9 orientado a se = inscrever,=20 abrir prontu=E1rio para anamnese... quem tem problemas card=EDacos = solicito uma=20 consulta com o cardiologista. (profissional 1)

Vem daqui mesmo, encaminhada pelo = pessoal da=20 fisio e do servi=E7o social e a gente tamb=E9m encaminha e agora o = pessoal dos=20 m=E9dicos e principalmente uma determinada psiquiatra... e doutor, acho = que =E9=20 fisiatra, homeopata tamb=E9m. (profissional 5)

Dependendo das condi=E7=F5es do = paciente, se eu vir=20 que um paciente n=E3o est=E1 melhorando com o tratamento, eu encaminho = ele novamente=20 para o cl=EDnico que me encaminhou... essa rela=E7=E3o deles est=E1 = melhorando... ele=20 volta ao m=E9dico para ter esse acompanhamento em conjunto. = (profissional=20 2)

A intera=E7=E3o dos profissionais do = programa e os=20 outros profissionais de sa=FAde =E9 crucial e relevante. Por=E9m, esta = comunica=E7=E3o=20 deve favorecer o interc=E2mbio de conhecimentos e n=E3o o predom=EDnio, = depend=EAncia ou=20 submiss=E3o. Todos os profissionais, notadamente os biom=E9dicos, = enfatizavam=20 bastante a necessidade de consultas m=E9dicas. As falas que se seguem = abordam a=20 press=E3o que recebiam por parte de outros profissionais, principalmente = m=E9dicos.=20 Podemos observar que diferem das anteriores, trata-se de um di=E1logo = durante um=20 dos eventos promovidos pelo programa, relevando aspectos n=E3o = expressados durante=20 as entrevistas. Como afirma Minayo (1992), n=E3o podemos perder de vista = o=20 contexto em que a fala =E9 produzida, durante o evento eles se sentiam = mais =E0=20 vontade em falar de suas dificuldades:

Eles parecem que est=E3o dormindo, = mas na hora que=20 a gente precisa eles caem em cima. (profissional 1)

Temos muito cuidado, sempre pedimos = para que=20 eles passem no m=E9dico... de prefer=EAncia m=E9dico, mas pode ser da = psicologia,=20 enfermagem, fisio... (profissional 3)

Os usu=E1rios: quem s=E3o e por que = utilizam a=20 massagem

Ao analisarmos o n=FAmero de usu=E1rios = por unidades,=20 notamos uma distribui=E7=E3o linear. Esta distribui=E7=E3o =E9 por=E9m = assim=E9trica entre os=20 profissionais. Encontramos prontu=E1rios em apenas uma unidade; para as = atividades=20 do programa era utilizada uma ficha espec=EDfica que continha alguns = dados dos=20 usu=E1rios. Assim, para esse estudo foram analisadas todas as fichas = dispon=EDveis=20 do per=EDodo pesquisado sendo: 277 fichas das quais 75 pertenciam =E0 = policl=EDnica;=20 122, fichas ao hospital; e 80 fichas correspondentes aos dados dos dois=20 profissionais pesquisados em um posto de assist=EAncia m=E9dica. =

Classe social e grau de = instru=E7=E3o

Nas fichas n=E3o constava renda e/ou = grau de=20 instru=E7=E3o, apenas profiss=E3o atual. Ent=E3o, analisamos os dados de = profiss=E3o e=20 verificamos que grande parte dos usu=E1rios era aposentada (40%). Entre = aqueles=20 que trabalhavam, a maioria desempenhava fun=E7=F5es de n=EDvel m=E9dio, = n=E3o sendo=20 poss=EDvel afirmar sua forma=E7=E3o superior. Diante de tal empecilho, = buscamos estes=20 dados com os profissionais, segundo os quais poucos dos usu=E1rios = tinham grau de=20 instru=E7=E3o superior. Entre estes se destacavam os profissionais que = trabalhavam=20 nas unidades e eram atendidos pelo programa.

A maioria dos usu=E1rios vinha de = =E1reas pobres e=20 queixava-se bastante da viol=EAncia. Era comum falarem das dificuldades = onde=20 moravam, da press=E3o que sofriam pelo tr=E1fico de drogas, do medo em = que viviam,=20 da perda dos filhos, entre outros. Como elucida Valla (2001), nas = grandes=20 cidades as classes populares tendem a sofrer um processo de estresse = mais=20 intenso. Mas havia um p=FAblico com melhores condi=E7=F5es econ=F4micas = que procurava o=20 atendimento afirmando que os planos de sa=FAde n=E3o ofereciam este tipo = de terapia.=20 Este fato tornava a demanda mista em rela=E7=E3o =E0 classe social e = econ=F4mica, como=20 revelam as falas dos profissionais:

Quando vi, ela chegou em um carro = importado.=20 (profissional 5)

No fim do m=EAs =E9 pior, pois eles = n=E3o t=EAm dinheiro=20 para pegar o =F4nibus. (profissional l3)

Descobri que duas pacientes t=EAm = planos de sa=FAde=20 bons e v=EAm se tratar aqui. Eu perguntei, mas a=ED voc=EA tem plano... = =E9 mais l=E1 n=E3o=20 sou tratada como sou aqui, n=E3o tem a mesma coisa que tem aqui. = (profissional=20 2)

G=EAnero e idade dos = usu=E1rios

Cotidianamente, as mulheres buscam mais = os servi=E7os=20 de sa=FAde que os homens, seja por fatores biol=F3gicos, por fatores = culturais ou=20 pela organiza=E7=E3o dos servi=E7os. Na busca pelas pr=E1ticas = alternativas n=E3o foi=20 diferente; em todas as unidades de sa=FAde o sexo feminino predominava,=20 correspondendo a (87 %) do total.

Encontramos um maior n=FAmero de = usu=E1rios a partir de=20 51 anos, o que pode ser explicado pelo fato de o objetivo inicial do = programa=20 ser voltado para doen=E7as cr=F4nicas. O aumento da procura de = pr=E1ticas alternativas=20 por pessoas de outras faixas et=E1rias talvez esteja revelando que = existe outra=20 parcela da popula=E7=E3o que deseje ser atendida. Por=E9m, a maneira = como tem sido=20 ofertado, pode ter provocado a supress=E3o de outras faixas et=E1rias. = =C9 importante=20 que seja considerada essa rela=E7=E3o tanto na an=E1lise da faixa = et=E1ria quanto na dos=20 motivos de procura, que podem ser verificados na tabela=20 1.

Motivos e = indica=E7=F5es

Para visualizarmos os = motivos/indica=E7=F5es que=20 levaram estas pessoas a buscarem a massagem agregamos os motivos =E0 = medida que=20 eles apareciam nas fichas cadastrais. Assim, foram estabelecidos quatro = grupos,=20 denominados pelas queixas escritas nas fichas e separados pela = freq=FC=EAncia e=20 aproxima=E7=E3o de sintomas: 1) dores - artralgias, artrite, artrose, = dores=20 m=FAsculo-esquel=E9ticas; 2) doen=E7as cr=F4nico-degenerativas, = especificamente=20 hipertens=E3o e diabetes; 3) sistema nervoso alterado - estresse, = ansiedade,=20 nervosismo, medo, depress=E3o; 4) e outros motivos - apareceram com = menor=20 freq=FC=EAncia, sendo um ou dois casos nas unidades, como gastrite, = obesidade,=20 varizes. Os motivos e as indica=E7=F5es podem ser visualizados na tabela=20 2.

O mesmo usu=E1rio poderia apresentar = mais de um=20 motivo ou indica=E7=E3o. Entretanto, =E9 expressivo o aparecimento de = motivos=20 relacionados ao sistema nervoso e =E0s queixas de dor. Talvez este fato = revele que=20 as causas que motivaram a procura de alternativa foram aquelas que n=E3o = puderam=20 ser resolvidas pelo modelo biom=E9dico, n=E3o restando outra op=E7=E3o, = a n=E3o ser=20 encaminhar o usu=E1rio para a massagem, conforme referem os=20 massoterapeutas.

Ela n=E3o tinha o que fazer, e = estava buscando um=20 recurso para melhorar a dor do paciente. Ent=E3o, ela apostou muito no = meu=20 trabalho. (profissional 3)

Ela queria fazer um trabalho = comigo... a gente=20 ia sentar para conversar, mas era algo com respeito a zumbidos que os = pacientes=20 t=EAm que ela n=E3o sabe bem a causa. (profissional 5)

As indica=E7=F5es s=E3o para = diminuir o estresse=20 muscular, =E9 estresse mesmo do dia-a dia, d=E1 uma relaxada, pessoas de = muita idade=20 que t=EAm dores na coluna, problema circulat=F3rio. A=ED a gente faz uma = massagem para=20 dar um al=EDvio. (profissional 4)

Valla (1999) chama a aten=E7=E3o para o = fato de a=20 popula=E7=E3o estar manifestando seu adoecimento atrav=E9s do = "sofrimento difuso"=20 expressado por ansiedade, depress=E3o, nervosismo. Segundo Pinheiro = & Luz=20 (2003), nas institui=E7=F5es de sa=FAde, a oferta e a demanda t=EAm sido = ao longo dos=20 anos organizada por uma l=F3gica biom=E9dica em que a =EAnfase =E9 dada = =E0 doen=E7a e=20 muitas vezes o tratamento descaracteriza e despersonaliza o indiv=EDduo. = Por isso,=20 =E9 poss=EDvel que as pr=E1ticas alternativas venham a contribuir com = resultados mais=20 satisfat=F3rios.

Para que isso aconte=E7a, por=E9m, =E9 = necess=E1rio=20 permitir seu verdadeiro uso. S=E3o poucos os estudos que demonstram os = benef=EDcios=20 para os usu=E1rios que utilizam outras terapias e que s=E3o atendidos = nos servi=E7os=20 por meio de outras racionalidades m=E9dicas. =C9 preciso que os = resultados das=20 pesquisas que procuram evid=EAncias de efic=E1cia considerem tamb=E9m de = que maneira=20 as pr=E1ticas alternativas est=E3o sendo empregadas e que m=E9todos de = avalia=E7=E3o est=E3o=20 sendo utilizados. Vale lembrar que os m=E9todos cient=EDficos utilizados = atualmente=20 foram criados para avaliar e verificar os efeitos da biomedicina e que = estes,=20 muitas vezes, ao serem utilizados para pr=E1ticas fundamentadas em outro = paradigma, n=E3o s=E3o capazes de apreender todos os aspectos = simb=F3licos envolvidos=20 na busca pela cura. Os estudos, nesse caso, deveriam levar em conta = outro tipo=20 de efic=E1cia al=E9m da redu=E7=E3o de custos para os servi=E7os, = avaliar se a assist=EAncia=20 est=E1 respondendo =E0s expectativas do indiv=EDduo doente.

Significados para o = usu=E1rio

Nosso objetivo era apenas apontar o = perfil dos=20 usu=E1rios por meio dos prontu=E1rios. Todavia, nas visitas =E0s = unidades durante os=20 atendimentos, os usu=E1rios demonstravam ansiedade quanto =E0 nossa = presen=E7a e=20 tentavam expressar a import=E2ncia das atividades para eles. Isto revela = tamb=E9m=20 que por mais sutil que seja o pesquisador ele interfere no seu=20 objeto.

Os usu=E1rios pareciam acreditar que de = algum modo=20 pud=E9ssemos contribuir com o programa e se mostraram colaborativos. = Apontavam=20 aspectos positivos do tratamento e do profissional que os atendia, = contavam seu=20 percurso at=E9 encontrar o tratamento e de como este havia sido = importante para=20 sua sa=FAde. Tentavam demonstrar que estavam satisfeitos com as = atividades e como=20 haviam influenciado suas vidas. Deste modo, optamos por elucidar falas = que=20 representam a maioria das express=F5es que anotamos no di=E1rio de campo = ou gravamos=20 durante a observa=E7=E3o participante. Para aprofundarmos e analisarmos = a percep=E7=E3o=20 dos usu=E1rios, sab=EDamos que dever=EDamos dispor de mais dados, = por=E9m a coleta n=E3o=20 foi poss=EDvel em virtude dos limites necess=E1rios que conferimos a = este estudo.=20 Nesse sentido, as falas apresentadas constituem uma aproxima=E7=E3o dos=20 "significados" da massagem para os usu=E1rios:

Faz t=E3o bem que se eu pudesse = n=E3o sairia mais=20 daqui; passava a vida toda. (usu=E1ria 1)

Ele curou minha mulher, =E9 um Deus = para ela.=20 (usu=E1rio 2)

Quando sinto alguma coisa venho = aqui... n=E3o=20 posso dizer que ela resolve tudo, mas =E9 milagrosa... ela me ensinou = uma coisinha=20 daqui, outra dali e olha meu p=E9, est=E1 at=E9 mexendo. (usu=E1ria = 4)

Para os usu=E1rios, a cura nem sempre = estava=20 relacionada ao aniquilamento de alguma nosologia espec=EDfica. Ela era = expressa=20 como os benef=EDcios que estavam sendo alcan=E7ados durante o = tratamento. As=20 atividades significavam tamb=E9m interagir com outras pessoas, ser = tocado por=20 algu=E9m. As pequenas conquistas, como conseguir deitar na maca sem = ajuda,=20 levantar um bra=E7o, melhorar de alguma dor, fazer caminhada, eram = consideradas=20 cura. Eles continuavam buscando o tratamento para se manterem = saud=E1veis.=20

No paradigma vitalista, sa=FAde = necessariamente n=E3o=20 se contrap=F5e =E0 aus=EAncia de alguma doen=E7a. O equil=EDbrio do Q=CC = no indiv=EDduo,=20 segundo Queiroz (2000; 2003), =E9 a harmonia nas rela=E7=F5es sociais e = com o meio=20 ambiente que representa estar saud=E1vel. Assim, um tratamento = alternativo requer=20 dos indiv=EDduos uma mudan=E7a na concep=E7=E3o de sa=FAde e doen=E7a, = uma altera=E7=E3o no=20 sentido da pr=F3pria vida, envolvendo sua dimens=E3o emocional e seus = valores mais=20 =EDntimos. Nesse sentido, a cura pressup=F5e valores culturais, = pol=EDticos e sociais,=20 e seu sentido pode ser modificado dependendo de onde se est=E1 inserido. =

Percebemos que o significado de cura = manifestado=20 pelos usu=E1rios parecia estar mais pr=F3ximo dos fundamentos do = paradigma=20 vitalista. A maioria dos usu=E1rios continuava doente para a = racionalidade=20 biom=E9dica. Eram hipertensos e diab=E9ticos, por=E9m afirmavam estar = saud=E1veis e=20 elucidavam que, depois do tratamento no programa, sua rela=E7=E3o com as = pessoas=20 havia mudado.

Os profissionais: quem s=E3o e o que = pensam sobre=20 a massagem

V=EDnculo e forma=E7=E3o do=20 massoterapeuta

Todos os profissionais pesquisados eram = efetivos da=20 Secretaria Municipal de Sa=FAde. Quatro deles eram concursados como=20 massoterapeutas e um era auxiliar de enfermagem que atuava como auxiliar = da=20 fisioterapia, sendo desviado desta fun=E7=E3o para se tornar = massoterapeuta. Dos=20 entrevistados, um era formado em fisioterapia, tr=EAs estavam em = forma=E7=E3o na mesma=20 =E1rea, e outro era auxiliar de enfermagem. Tr=EAs eram do sexo feminino = e dois do=20 sexo masculino. A m=E9dia de tempo como massoterapeuta nas unidades de = sa=FAde era=20 de dois anos. Tr=EAs deles realizavam massagem h=E1 mais de cinco anos. = Os=20 profissionais entrevistados haviam participado dos cursos de massagem = oferecidos=20 pela gerente do programa. Quatro deles tinham realizado curso t=E9cnico = em=20 massagem em institutos e escolas. Apenas um dos profissionais, o que = n=E3o tinha=20 curso t=E9cnico em massagem, j=E1 havia aplicado t=E9cnicas de medicina = alternativa=20 antes de entrar no programa.

Conhecimentos = empregados

Quanto aos fundamentos das pr=E1ticas, = existia uma=20 combina=E7=E3o entre modelo biom=E9dico e conhecimentos de outras = racionalidades.=20 Aqueles profissionais que j=E1 tinham n=EDvel superior na =E1rea de = sa=FAde ou estavam=20 se graduando, empregavam com maior freq=FC=EAncia os pressupostos = biom=E9dicos. Apenas=20 dois falaram sobre o Q=CC ou energia, quando perguntamos quais os = conhecimentos=20 que utilizavam para a pr=E1tica da massagem.

A gente vai conhecendo as t=E9cnicas = novas, acaba=20 fazendo uma misturinha ... a gente est=E1 fazendo uma reflexologia, a = pessoa se=20 queixa de c=E3ibra, e voc=EA vai l=E1 no pontinho F3, vai ajudar na = circula=E7=E3o da=20 perna, isso =E9 autom=E1tico n=E3o d=E1 para fazer separado, a gente tem = que misturar.=20 (profissional 4)

=C9 da medicina tradicional chinesa, = dos cinco=20 elementos, =E9 yin, yang e dos canais energ=E9ticos. (profissional = 3)

Conhecimentos de anatomia, =E9 isso = que voc=EA quer=20 saber?... Tem que saber a dire=E7=E3o das fibras e da circula=E7=E3o e = tamb=E9m dos pontos=20 ali da carta de reflexologia, os mapas de auriculoterapia. = (profissional 5)=20

Durante o atendimento e as entrevistas, = como revela=20 a primeira fala, os conhecimentos se entrela=E7avam. =C0s vezes o = profissional que=20 dizia n=E3o utilizar os conhecimentos da medicina chinesa fazia = orienta=E7=F5es que=20 diziam respeito =E0 mesma. Os conhecimentos utilizados pareciam estar = mais ligados=20 =E0 operacionaliza=E7=E3o das pr=E1ticas de massagem que aos = significados ou ao=20 paradigma que as fundamentava. A fala abaixo, decorrente de um momento = da=20 observa=E7=E3o participante, revela essa dial=E9tica:

=C9 uma lavagem cerebral a = hist=F3ria da Medicina=20 Tradicional Chinesa, porque =E9 totalmente diferente dessa aqui; mas se = a pessoa=20 quiser chegar a isso. (profissional 5)

Intera=E7=E3o com o = usu=E1rio

Parece que as pr=E1ticas de medicina = alternativa=20 promovem uma satisfa=E7=E3o e bem-estar nos usu=E1rios dificultando o = distanciamento e=20 a alta. Em estudo realizado por Luz (1999), os profissionais que = aplicavam=20 acupuntura abordavam este aspecto. Isto tamb=E9m ocorria com a=20 massagem:

O toque da massagem faz com que a = pessoa fique=20 muito dependente. Essa semana uma senhora falou assim: a senhora n=E3o = vai fazer=20 aquela massagem nos p=E9s? =C9 t=E3o boa. (profissional = 3)

Dentro do tratamento, a gin=E1stica = e a caminhada=20 s=E3o livres, mas a reflexo, a massagem e a aur=EDculo s=E3o dez = sess=F5es. O dif=EDcil =E9=20 dar alta ao paciente que quer sempre continuar. (profissional = 1)

A gin=E1stica e a caminhada eram = utilizadas como uma=20 maneira de o usu=E1rio satisfazer a necessidade de continuar sendo = tratado. Alguns=20 grupos de gin=E1stica e caminhada se consolidavam, levando alguns = profissionais a=20 realizar outras atividades como anivers=E1rios e datas = comemorativas.

Durante o atendimento, havia alguns = usu=E1rios que o=20 massoterapeuta escutava mais, estimulava para que eles falassem sobre = seus=20 problemas e buscassem solu=E7=F5es. Eles revelavam que sabiam que = algumas pessoas s=F3=20 desejavam ser ouvidas. A disponibilidade dos profissionais para tentar = resolver=20 os problemas dos usu=E1rios revelava a possibilidade de melhorar a = qualidade das=20 a=E7=F5es desenvolvidas nos servi=E7os de sa=FAde. Mesmo que n=E3o = pudessem realizar o=20 tratamento, eles sempre prestavam alguma assist=EAncia, fazendo = auriculoterapia ou=20 ouvindo as queixas. Existia uma intera=E7=E3o no encontro do = profissional com os=20 usu=E1rios que se transformava a cada instante. Merhy (1994) discute a = necessidade=20 do desenvolvimento da tecnologia leve nos servi=E7os de sa=FAde e = o=20 fortalecimento do trabalho vivo em sa=FAde. O autor defende a = constru=E7=E3o de=20 um v=EDnculo entre usu=E1rio e profissional que garanta o acesso =E0s = a=E7=F5es de sa=FAde e=20 que permita a oferta de m=FAltiplas op=E7=F5es tecnol=F3gicas para = enfrentamento dos=20 diferentes problemas. Entre as ofertas tecnol=F3gicas a tecnologia = leve (a=20 maneira de lidar com o usu=E1rio) seria aquela de grande valia para a = recupera=E7=E3o=20 do usu=E1rio. De acordo com Lacerda e Valla (2003), a rela=E7=E3o entre = o profissional=20 de sa=FAde e o usu=E1rio vem sendo apontada como um dos grandes pilares = na efic=E1cia=20 do tratamento. Deve ser constru=EDda uma rela=E7=E3o que possibilite a = apreens=E3o das=20 narrativas dos usu=E1rios, repletas de sentidos e significados. =

Buscando compreender as queixas dos=20 usu=E1rios

A reduzida padroniza=E7=E3o, = normatiza=E7=E3o das a=E7=F5es por=20 parte da ger=EAncia do programa, possibilitava maior liberdade de = atua=E7=E3o=20 permitindo que alguns profissionais individualizassem sua pr=E1tica = utilizando=20 mais de um tipo de tratamento. Apesar de n=E3o usarem explicitamente o = diagn=F3stico=20 da MTC ou da reflexologia para escolha da terapia, eles se mostravam = sens=EDveis a=20 ouvir as diversas queixas dos usu=E1rios. Buscavam entender outros = significados=20 para a doen=E7a a partir dessa queixa. Este fato pode ser exemplificado = por meio=20 de dois profissionais quando faziam a reflexoterapia e a=20 auriculoterapia:

Vi o n=EDvel de estresse dela com o = sumi=E7o do=20 filho, com o esposo acamado; ent=E3o, resolvi fazer a aur=EDculo = tamb=E9m.=20 (profissional 2)

Voc=EA viu que ela referenciou a = massagem enquanto=20 fazia a aur=EDculo e fui fazer porque se n=E3o ela piorava. Ela estava = acostumada ao=20 toque e agora n=E3o tem mais. Quando algu=E9m refere a dor vou logo = tocando. Voc=EA=20 tem que ficar atento para todas as queixas... N=E3o =E9 assim que a = cabe=E7a funciona;=20 se a gente n=E3o cuida piora. (profissional 4)

Apesar das dificuldades observadas em = se adotar a=20 pr=E1tica da massagem usando as teorias do paradigma vitalista, os = profissionais=20 demonstraram pela escuta que o primeiro passo j=E1 tinha sido dado, j=E1 = haviam=20 come=E7ado a construir um espa=E7o para que essas teorias pudessem se = desenvolver. A=20 individualiza=E7=E3o do tratamento permitia que o usu=E1rio pudesse ser = atendido=20 dentro de sua verdadeira necessidade. Assim, corroboramos com o estudo = de caso=20 realizado por Silva Jr. et al. (2003), o qual demonstra como =E9 = poss=EDvel=20 construir novos arranjos no cotidiano dos servi=E7os de sa=FAde a partir = de um=20 projeto terap=EAutico individualizado

Considera=E7=F5es finais =

S=E3o muitos os fatores que contribuem = para o=20 descompasso entre os fundamentos te=F3ricos e a concretiza=E7=E3o das = a=E7=F5es. No que se=20 refere =E0 massagem, mesmo sendo implantada pelo Programa de Medicina = Alternativa,=20 fundamentado em um paradigma vitalista, ao interagir com a din=E2mica = dos servi=E7os=20 sua a=E7=E3o convergia para outras teorias. As categorias de an=E1lise = te=F3ricas e=20 emp=EDricas revelaram v=E1rios momentos de conflito entre teoria e = pr=E1xis.=20

Embora este estudo tenha revelado a = predomin=E2ncia=20 do paradigma biom=E9dico na pr=E1tica da massagem nos servi=E7os de = sa=FAde, os=20 resultados apontaram que a sua demanda tem aumentado n=E3o s=F3 para o = tratamento de=20 doen=E7as, foco inicial do programa.

Revela tamb=E9m que os benef=EDcios = relatados pelos=20 usu=E1rios s=E3o expressivos. Sinaliza o potencial que o programa de = medicina=20 alternativa tem para a promo=E7=E3o de espa=E7os favor=E1veis ao uso de = outras=20 racionalidades. Acreditamos que a expans=E3o dessas pr=E1ticas se = constitui num=20 processo a ser constru=EDdo e avaliado, revendo os objetivos para que = realmente se=20 torne uma alternativa de atendimento e melhoria da assist=EAncia no=20 SUS.

O crescimento da Medicina Alternativa, = mesmo sendo=20 uma realidade cada vez mais presente nos servi=E7os de sa=FAde, = apresenta grandes=20 desafios para sua institucionaliza=E7=E3o tais como: reduzido n=FAmero = de recurso=20 humano capacitado; insuficiente financiamento para a maioria das = pr=E1ticas; e=20 poucos espa=E7os institucionais para seu desenvolvimento nos servi=E7os. = Por outro=20 lado, a incorpora=E7=E3o do paradigma vitalista provoca a discuss=E3o = dos limites e=20 das insufici=EAncias estruturais do paradigma cient=EDfico moderno, o = que leva =E0=20 constitui=E7=E3o de mais um desafio na sua incorpora=E7=E3o.

Todavia, n=E3o basta os governos = institu=EDrem nos=20 sistemas oficiais a medicina alternativa ou mesmo a promulga=E7=E3o = legal para=20 garantir a sua oferta com qualidade. Foi o que constatamos no nosso = estudo e que=20 tem confirma=E7=E3o no estudo de Nigenda et al. (2001), os quais = relatam=20 sobre a pr=E1tica e a regula=E7=E3o da medicina tradicional em nove = pa=EDses da Am=E9rica=20 Latina e Caribe. Faz-se necess=E1rio promovermos espa=E7os de = discuss=E3o tanto no=20 =E2mbito acad=EAmico quanto nos servi=E7os, considerando as dificuldades = para o uso de=20 um "novo" paradigma no cuidar.

No entanto, n=E3o podemos ser = simplistas a ponto de=20 reduzir as dificuldades encontradas em implantar uma pr=E1tica "nova" = por ela=20 estar fundamentada em teorias distintas do modelo predominante. Devemos=20 considerar tamb=E9m que normalmente os indiv=EDduos apresentam = resist=EAncia em=20 rela=E7=E3o ao "novo"; isto pode ser visto tamb=E9m quando s=E3o = utilizadas novas=20 descobertas no campo do modelo biom=E9dico.

Para se construir um sistema em que = haja maior=20 participa=E7=E3o do usu=E1rio =E9 importante compreender que =E9 = necess=E1rio estimular o=20 indiv=EDduo a participar e entender a sua doen=E7a, a gest=E3o de si = mesmo. =C9 preciso=20 tamb=E9m ampliar o processo de compreens=E3o do indiv=EDduo, da = doen=E7a, da sa=FAde, da=20 vida e analisar as pr=E1ticas assistenciais na perspectiva de um outro = olhar sobre=20 o processo sa=FAde-doen=E7a, para, desta maneira, desenvolver uma = abordagem integral=20 nas a=E7=F5es de sa=FAde.

Buscar outra compreens=E3o do processo = de adoecimento=20 constitui um desafio a ser superado no dia-a-dia das institui=E7=F5es de = sa=FAde.=20 Principalmente por aqueles que d=E3o vida ao sistema: os profissionais = de sa=FAde. =C9=20 a partir destes que se poder=E1 conformar outra maneira de cuidar. O=20 desenvolvimento das pr=E1ticas alternativas requer que, nestes espa=E7os = favor=E1veis,=20 estejam presentes as mudan=E7as no modo de agir dos profissionais, por = demandar=20 uma grande transforma=E7=E3o na concep=E7=E3o de sa=FAde e doen=E7a e, = conseq=FCentemente, na=20 maneira de cuidar/curar o doente.

O processo de implanta=E7=E3o do = Programa de Medicina=20 Alternativa e, especificamente, da massagem demonstrou que existem = muitos=20 profissionais que buscam melhorar a assist=EAncia e empregam todos os = seus=20 esfor=E7os. Observamos que apesar de estarem empregando no fazer = cotidiano uma=20 pr=E1tica distinta daquela que era apregoada pelo programa, os = massoterapeutas=20 mostraram-se sens=EDveis =E0s queixas dos usu=E1rios. Nesse sentido, =E9 = poss=EDvel que a=20 dificuldade em lidar com os sintomas subjetivos possa ser superada por = esses=20 profissionais.

Diante das dificuldades encontradas no = programa,=20 fazemos algumas sugest=F5es: capacita=E7=E3o te=F3rica e pr=E1tica dos = massoterapeutas;=20 reformula=E7=E3o das fichas cadastrais e dos relat=F3rios mensais; = mudan=E7a na=20 informa=E7=E3o da massagem como atividade de grupo; e encaminhamento = mais flex=EDvel=20 para maior acessibilidade.

Ao mesmo tempo em que existe a = car=EAncia de estudos=20 cient=EDficos que analisem as pr=E1ticas alternativas, este fato parece = ser=20 utilizado como justificativa para que as mesmas n=E3o sejam incorporadas = aos=20 servi=E7os de sa=FAde. Contudo, ao se buscar a legitima=E7=E3o da = medicina alternativa=20 por meio de pesquisas, devemos considerar as especificidades do = paradigma=20 vitalista em suas dimens=F5es e dificuldades para o desenvolvimento de = suas=20 pr=E1ticas.

Colaboradores

IMC Sousa planejou e redigiu o artigo, = realizou a=20 discuss=E3o, o aprimoramento e a revis=E3o final do texto. ALS Vieira = planejou e=20 redigiu o artigo, realizou a discuss=E3o e o aprimoramento do = texto.

Agradecimentos

=C0 Funda=E7=E3o de Amparo =E0 Pesquisa = do Rio de Janeiro=20 pelo apoio financeiro; ao Grupo de Pesquisa Racionalidades M=E9dicas da = UERJ pelo=20 acervo te=F3rico e ao Programa de Medicina Alternativa da Secretaria = Municipal de=20 Sa=FAde do Rio de Janeiro pelo acolhimento.

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Artigo apresentado em 6/01/2005 =
Aprovado em=20 11/04/2005
Vers=E3o final apresentada em 2/06/2005

* Artigo extra=EDdo da disserta=E7=E3o = de mestrado da=20 primeira autora sob orienta=E7=E3o da segunda autora na Escola Nacional = de Sa=FAde=20 P=FAblica Sergio Arouca, Fiocruz.

=A9 2008 Associa=E7=E3o Brasileira de = P=F3s-Gradua=E7=E3o em=20 Sa=FAde Coletiva

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